被異議商標:

類別:

初步審定號:

初步審定公告期:

初步審定公告日期:

被異議人名稱:

被異議人地址:

郵政編碼: 

被異議人代理組織名稱:

異議人名稱:

異議人地址:

郵政編碼: 

聯系人: 

電話（含地區號）: 

傳真（含地區號）: 

異議人代理組織名稱: 

異議申請人章戳（簽字）:                      代理組織章戳:         

代理人簽字:      

注：1、異議理由和証明材料請另附。

2、未委托代理的，不需填寫代理項目。

3、收費標準：商標異議費1000元。

4、馬德裡國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母“G”以示區分。初審公告期為國際注冊公告期，初審公告日期為國際注冊公告日期。

5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱／地址欄必須填寫代表人的名稱／地址。